医学实验室迎“两会开门红”，卫计委为优质LDTs设“绿色通道”

来源：生物探索   发布者：张荐辕   日期：2016-03-08  

医学实验室前景可期，未来5年将新增200亿市场 在生物医药领域，主要承担医疗机构或其他与医学检验相关的企业或机构检验外包业务被称作“独立医学实验室”（Independent Clinical Laboratory），又称“第三方检验”，2015 年是我国独立医学实验室发展爆发元年，数量由216家猛增至356家。 我国医学检验市场在约1750亿到2200亿之间，独立医学实验室行业渗透率仅 2.2%-2.7%。分析师预计：未来五年，我国独立医学实验室新增200亿市场。 医学实验室开展约1500项临床检测项目，其余属于LDTs项目 2006年3月，卫计委（卫生部）印发了《医疗机构临床实验室管理办法》（下称“《办法》”），《办法》包括总则、医疗机构临床实验室管理的一般规定、质量管理、安全管理、监督管理、附则等六章五十六条，自2006年6月1日起施行。《办法》中的“医疗机构临床实验室”是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。 2013年8月，国家卫生计生委发布《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，该检测目录中包含1500项左右的医疗机构临床检测项目，基本涵盖我国目前临床所需检测项目。对未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》的临床检测项目基本可归属实验室自建项目（LDTs）范畴。 卫计委或为优质LDTs设“绿色通道” 3月3日，是举国喜迎“两会”顺利召开的日子，全国政协第十二届委员会第四次会议在北京拉开帷幕。伴随着国家对支持科技人员创业力度的加大和推进简政放权的步伐。国家卫生计生委办公厅3月3日在官网关于临床检验项目管理的一些问题做了如下回复。 一、各地要进一步贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》，加强临床实验室的建设和管理。各医疗机构要加强临床实验室的室内质量控制，卫生计生行政部门要组织好临床实验室室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。 二、医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理。对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证，满足临床需求。 三、医疗机构在引入新的临床检验项目过程中，要合理设置审核程序，优化流程，提高效率，便于符合临床需求的检验项目及时得到应用。 按照《医疗机构临床实验室管理办法》，如果临床检验实验室的检测项目不在《医疗机构临床检验项目目录(2013年版)》内，相关实验室的做法就是不合法的。为加强临床检验项目管理，规范医疗机构临床检验工作，满足临床医疗需求，保证医疗质量和医疗安全，卫计委此次特发文告知对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证以满足临床需求；以及通过合理设置审核程序，优化流程，提高效率，使得符合要求的临床检验项目在第一时间能够使用，可谓是为一些优质LDTs项目设“绿色通道”。 国内医疗机构临床实验室的LDTs发展 在我国，体外诊断产品（IVDs）的监管由CFDA负责，管理法规是以国务院令形式发布《医疗器械监督管理条例》，按低、中和高风险分为三类：第一类实行产品备案管理；第二类、第三类实行产品注册管理；二类由省级药监部门负责注册，三类由CFDA负责注册。 国内针对LDTs在2000年发布的《医疗器械监督管理条例》（国务院令第276号）中的第十条规定，医疗机构根据本单位的临床需要，可以研制医疗器械，在执业医师指导下在本单位使用。2014年新发布的《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）删去了这一条，但并没有规定不允许自制医疗器械。 目前，国内医疗机构临床实验室已开展了一些涉及肿瘤靶向治疗基因突变和药物代谢基因多态性检测等个体化医学检测项目，具有采用的技术平台多、涉及的临床科室多、 自配试剂多的三大特点。尽管CFDA批准了约30余个个体化医学检测检验项目，但仍有许多实验室所使用的试剂为自配试剂或方法为自建方法，即LDTs，如几乎所有PCR-Sanger测序、PCR-限制性长度片段多态性分析（RFLP）、PCR-质谱和PCR-高通量测序等。目前中国的LDTs主要分以下三类： （1）实验室通过购买试剂盒原材料如引物、探针、扩增缓冲液、酶等，配制的自用试剂； （2）实验室购买的是经过批准的商品试剂，但对试剂盒组份或操作过程进行了改变； （3）实验室购买的是未经过批准的无证商品试剂。 国外医疗机构临床实验室的LDTs发展 在北美和欧洲，涉及人类基因的个体化医学检测，极少有经过批准的商品试剂盒或检测系数统，绝大部分都是由医疗机构通过使用LDTs来完成的。 加拿大则将体外诊断产品（IVDs）的风险分为四级：遗传检测归为Ⅲ类，即对公众健康有中等风险或对个体有高风险。 欧盟则制定了“体外诊断医学产品指令”设定了最低安全、质量和性能标准；欧洲LDTs只适用于政府的公共医疗机构实验室，可免于IVD Directive监管，只能在自己实验室使用，如要提供给其它机构实验室，则需要走监管程序。 美国FDA将体外诊断产品（IVDs）的定义为用于疾病诊断或包括为治疗或预防疾病确定患者健康状态的其它目的的试剂、仪器和系统，为作为商品销售。根据其对患者的风险评估分为三类：I类为低风险，用于患者前，不需要评估或批准；Ⅱ类为中度风险，而进行一般和特定的控制，常需通过进入市场前的告知方式或者510（K）过程由FDA进行评估（一般的药物遗传检测属于Ⅱ类）；Ⅲ类为高风险，需要进入市场前的批准（PMA）程序。 在美国应遵循“1988年的临床实验室改进修正案（the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988，CLIA)，具体由美国医疗保险和医疗补助中心（the Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）监管，遵循CLIA要求对实验室检查、认证和认可由CMS或独立的授权机构如病理学家协会负责。 CLIA允许临床实验室修改FDA批准的诊断产品以及研发其自己实验室的检测，亦即LDTs，不过只能是在执业医生、实验室科学家、遗传学家和分子病理学家等实验室专家的指导下进行。CLIA关注的是检测过程的准确性和可靠性，以及质量控制、室间质量评价（能力验证）、实验室检测人员的证书、报告结果的要求和标准操作程序（SOP）文件，实验室负责人起着核心作用。 作为CLIA的一部分，FDA将实验室检测根据其复杂程度分为豁免、中度和高度复杂三类，CLIA再针对这三类检测提出不同的管理要求。美国大多数基因遗传相关检测（疾病风险预测的项目）均采用LDTs。 由于LDTs意义不明确和结果解读的问题，对被检者有可能造成不可预知的困惑或伤害。例如，美国好莱坞著名女演员茱莉因携带1号基因（BRCA1），接受预防性的双侧乳腺切除和卵巢癌切除的手术，以降低罹癌风险。为此，美国FDA试图对LDTs进行有限的监管，2014年7月向美国国会提交议案中计划将LDT类型分为：I级低风险；II级中度风险，III级高风险，分别对应告知（reporting）、注册（registration）、510(k)认证等监管要求。对于罕见疾病和有巨大的临床需求，且安全性被证实的诊断技术，FDA把它划为I级低风险，仍然由CMS监管。 对于美国的CLIA规则下的LDTs，也有众多学者反对，提出FDA是管诊断产品的，而临床实验室研发LDTs提供的只是一种医学服务，并非产品；LDTs在临床应用前，应有严格的性能确认程序，使用中有严格的质量控制和使用情况监控。

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