精准医学、基因检测是现在也是未来医疗领域重要的诊疗方向、手段。在“第一届精准治疗高峰论坛”上周彩存教授、沈琳教授畅谈了他们在这方面的经验、体会，盘点了2017及现阶段的研究成果、临床实践成果。回顾过去，展望未来。

两位专家一致认为，多基因检测被批准和应用于肿瘤领域，不仅是2017年最大的成果，也是未来的方向，会带来跨时代的效果。并且预计，2018年CFDA将会批准相关诊断产品。

周彩存教授（主任医师，医学博士，博士生导师。现任同济大学医学院肿瘤研究所所长，肿瘤学系主任，上海市肺科医院肿瘤科主任，肺癌免疫研究室主任，临床药理机构主任。《肿瘤》、《国际呼吸杂志》、《中德临床肿瘤学》、《中国肺癌杂志》、《中国癌症杂志》、《癌症》等杂志编委）

首先从大方向上请您为我们介绍一下以基因检测为基础的精准医学对我们的临床实践带来了哪些改变？

周彩存教授：美国总统奥巴马在两年前提到精准医疗拉开了它的序幕，中国也投入60多个亿去做精准医疗。为什么要做？因为精准医疗意味着，找到有效的靶点的靶向治疗，病人PFS会非常长。假如ALK阳性病人用alectinib治疗的话，PFS会达到26个月，比以前活得更长，生存质量更好。而如果不做精准诊断，直接用alectinib治疗的话，那疗效基本没有。为什么呢？因为ALK阳性病人只占4%，这意味着整体的病人我们看不到疗效。这是第一点。

第二点是既然96%的人服用药物无用甚至有害，只有4%的人有效，那么只有精准治疗是最有效的策略挑选合适的病人，接受合适的治疗，这样就会达到很好的疗效。另外一个层面就是也将不合适的病人挑选出来，坚决不用这种治疗方式。所以精准医疗的关键是把靶点找出来，然后进行精准分子诊断。所以，精准医疗靠精准诊断，精准诊断靠检测。

您觉得国内已有基因测序公司的现状怎么样？在您看来，他们想在国内同行业取得优势需要具备什么条件？

周彩存教授：首先以前的基因检测，检测一个病人一次只做一个基因，运气好的话一次就检测到了。假如没有突变的话，就要继续查其它基因，这样做就会浪费时间、浪费标本。此外，第二个缺点是因为一个癌种不是单一一个基因改变，往往有很多个基因改变。尽管其中一个基因对致癌很重要，但其它的基因也是有作用的。

我们现在的检测手段，有可取之处，也有不足之处，而不足之处就要通过NGS二代测序来解决。NGS最大的好处在于其高通量的特性，一次可以检测多个基因位点。NGS的采量数据临床医生很难看懂，这就需要生物信息专家来解读。即一是要信息准确，二是算法准确，三是出结果速度快，这三点达到了才能够满足临床医生的需求。

评判NGS公司优劣的关键是什么？看数据结果。技术好，数据结果质量高，自然被市场认可。虽然现在国家还没有出现相应的政策标准，但相信不久的将来会进行行业标准的制定。除了行业标准的出台，还有对法规的审批。美国已经有两家公司获批，所以希望NGS公司能够建立自己的检测平台和检测周期。

您作为肺癌领域的专家，能总结一下2017年肺癌领域都取得了哪些成就吗？

周彩存教授：基因检测全球性的、最大的成果，我认为就应该是Foundation Medicine、MSKCC的两款二代测序体外诊断（IVD）检测产品被法规部门审批了，这会带来跨时代的效果。

这些试剂盒不再是检测一两个基因位点，而是检测几百个基因位点。Foundation Medicine旗下产品——FoundationOne CDx（F1CDx）可以检测324个位点。这就告诉我们，NGS多基因检测未来是通用的，这对基因检测领域的影响非常大。

中国的话，我想明年这种多基因检测很多公司会拿到审批。但我们的审批和国外的还很不一样，检测位点暂时还达不到国外几百个的水平。我们审批的主要的基因还是和靶向治疗相关的，但多基因检测除了和靶向治疗相关，更重要的是我们筛选合适的病源，这条路我们还会继续往下走。

最后，周教授总结到，在精准治疗时代，精准治疗前提是精准诊断，拿标本做检测是永恒的主题。现在是单基因检测为主，将来要过渡到多基因检测。基因检测可以告诉我们很多现象，除了驱动基因，还有伴随基因，伴随基因同样影响疗效，为将来每个人治疗提供更多的筛选标志。这都是我们的研究方向。

沈琳教授（主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学肿瘤医院副院长、消化肿瘤内科主任、北京市肿瘤防治研究所副所长。）

在即将过去的2017年，消化道肿瘤尤其在基因检测方面是否有一定的研究进展或研究方向？

沈琳教授：我认为，最近一年来，胃肠道肿瘤里面最大的进展就是有关免疫治疗高度微卫星不稳定人群的选择对于免疫治疗的优势，它是非常的凸显，而且是跨瘤种的，并不只是包括结直肠癌，还包括胃癌、食管癌、胰腺癌等等其他消化系统肿瘤，甚至还有别的器官的肿瘤。只要有高度微卫星不稳定状态的病人，他从免疫治疗获益是非常明显的，所以它也获得了美国FDA的批准。

还有一些其他方面，包括国外的一些小肠肿瘤，Foundation Medicine也建立了自身基因谱的一个状况。但是这些还没有影响到我们的临床实践，之所以称为进展，只能说大家都开始朝这个领域进行探索。

还有对于微卫星不稳定的检测方法来讲，以前用免疫组化，一般检测患者的6个基因；现在的二代测序实际上发现大概有20多个位点。通过这样进行检测，可能会发现更多的微卫星不稳定患者，这样可能未来的治疗人群会有所增加。

目前精准医学十分火热，从您的角度看，我国精准医学与国外相比有哪些方面需要加以提升？在目前的政策和市场下，我国的精准医学发展到了什么状态？

沈琳教授：对于精准医学在肿瘤领域的发展，总体来讲是得到了国家、行业和社会的普遍共识。而且国家为此实际制定了很多优惠政策来促进行业的发展，提供了很宽松的发展环境供生物科技公司成长壮大，提供了很多跟临床结合的机会，我觉得氛围和时代都是非常好的。

但宽松的环境也导致行业发展中，企业的市场性比重稍微多一些，而研究性的稍微少一些。但从去年到今年以来，能够明显的看到，大的基因检测公司都懂得与临床密切结合去做一些探索性研究，只有这样把这些研究转化为成果，才有可能向市场进行推广。

对于肿瘤，我认为现在还在探索阶段，但是像非小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等实际已经有了很大的发展。胃肠道肿瘤稍微滞后一点，而这正是由于胃肠道肿瘤的复杂性更高造成的。而且从现在的发展来看，不单纯是基因检测，包括RNA水平，外周血就是液体活检，包括蛋白水平，也就是说多维度的评估已经成为未来发展一个很重要的方向。

特别是免疫治疗，因为免疫治疗也是近两年发展特别迅速的治疗方法。而免疫治疗跟我们原来针对肿瘤细胞、肿瘤组织治疗手段的单一性不同，它是多维度的、多方位的。所以如果我们要筛选病人的话，可能不单纯从肿瘤细胞、肿瘤组织本身，还要根据它生长的环境，即微环境与大环境，包括它肿瘤周边，肿瘤内的微环境，器官的微环境还有人的微环境，实际上也可能涉及将来我们对大坏境的维护。

总的来讲，我认为这是多维度的，所以如果从单一方向来评估的话，可能不一定会满足当前的需要。我认为单纯从基因水平来讲，对于胃肠道肿瘤患者或者说异质性特别强的肿瘤来讲，可能是不够的。所以，我想多方位、多维度的评估可能是未来需要解决的一个问题。

您讲到了临床的应用，那么吸引检测对于临床医生的好处/优点在哪呢？

沈琳教授：好处是显而易见的。像现在非小细胞肺癌里面包括EGFR突变，一代、二代靶向药针对这类人群后续药物的研发是非常热的，因为它给患者带来了好处。患者可以从一项药物的口服当中，脱离了化疗的痛苦，单用靶向药物就可以帮助患者延长相当一段时间的生命，这是在非小细胞肺癌中可以说进步非常大的。

关于胃肠道肿瘤，大家都非常了解的，第一就是对肠癌RAS基因突变的病人的认知越来越清晰--不单纯是从EGFR单抗的选择上面起到作用，实际上对于病人的预后，肝转移患者的切除、边界的确定都有非常重要的作用。胃癌领域里像HER-2阳性，HER-2扩增，外周血ctDNA检测。当然涉及的研发不单纯是一线治疗，包括它的联合用药和后续治疗的研发现在也都在做。做的过程中看到肿瘤组织整个HER-2基因的动态变化的状态，实际上是与后续的治疗是密切相关的。

免疫治疗方面，譬如MSI-H的病人，这样的人群无论现在还是未来都属于免疫治疗的目标人群。现在还对于基因突变高负荷的病人，还有一些少见基因突变的病人，还有新抗原产生和筛选问题，其实还有很多很多多维度评估问题。它不是某一个基因，可能是一个panel，一个基因组/蛋白组/转录组，这种组学方面的来进行共同探索，来为临床实践选择真正的方案，这个是未来发展的方向。目前还没有这方面的相关成果来应用临床，而临床又特别需要这种方法来引导临床实践，所以说我认为这方面的未来发展会是非常热的。