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麻疹:何日成为下一个“天花” ——写在《麻疹倡议》发起15年之际
来源:中国科学报   发布者:张荐辕   日期:2015-06-08   今日/总浏览:1/1860


肯尼亚首次公共麻疹疫苗加强剂注射运动在2002年覆盖到1300万名儿童。

和人们头脑中固有的疾病斗士形象不同,Steve Cochi不会被空降到寻找新型病毒的热区,他也很少出现在收音机或摄影机镜头前。他性格谨慎、态度谦逊,长着一头浓密的白发,戴着金边眼镜。这位63岁的医生和流行病学家依然拥有一张天真无邪的面孔,幕后的他亲切感十足。

25年来,Steve Cochi一直在推动公共卫生领域一个大胆的想法——在一些人眼中,这个想法有些冒险,甚至是鲁莽。他希望全世界可以采取措施清除麻疹。不是驯服这种病毒或在全球控制其暴发,而是扫除该病毒,把它从地球表面彻底清理掉。

身为美国疾控中心(CDC)全球免疫高级顾问的Cochi说,麻疹病毒不可宽恕。2013年,麻疹导致全球约14.5万人死亡,其中大多数是非洲儿童,并导致另一些人失聪、失明或产生其他类型的残疾。这正是Cochi等人花费数十年说服世界卫生大会(WHA)把扫除麻疹提上全球议事日程的原因。

坚持近二十载 倡议终于达成

麻疹发病之初,症状并不严重,通常表现为咳嗽、流鼻涕、眼睛红肿、喉咙疼痛并伴随着轻微感冒。大约3~5天后,会开始冒出特别的皮疹,首先从面部开始,随后逐渐蔓延至胳膊、躯干,最终延伸至腿和脚。发高烧,体温可达40℃左右。耳部感染是一种常见的并发症。在美国,入院就诊的多数儿童在麻疹退去后一周,耳部感染才会逐渐消退。

每年全球感染麻疹的儿童超过1000万名,但其中超过一半来自发展中国家的儿童症状更加严重。麻疹病毒会压制身体免疫系统。尤其是那些免疫系统缺陷或营养不良以及维生素A缺乏的人群,病毒会导致该类人群对于继发性细菌感染极为脆弱。

同时,病情会由于医疗卫生缺位而更加复杂。肺病是麻疹诱发的最常见死因,其次是腹泻和脱水。麻疹是全球5种可预防的导致失明的疾病之一。由该病毒导致的失聪非常普遍。其引起的大脑炎症则会导致癫痫,有时甚至是永久性脑损伤。在贫穷国家,其致死率为2%~15%,而在疫病严重暴发时,致死率会上升至25%。

任何目睹过麻疹疫情的人都希望降低其致死率。但是,亚特兰大市埃默里疫苗中心副主任、毕生致力于抗击麻疹的Walter Orenstein说:“到达最后一公里和让其完全归零却是两个完全不同的概念。”

1977年,当科学家战胜天花后,他们完成了一项许多人认为难以制胜的工作:首次扫除一种传染性疾病。这一壮举被誉为公共健康史上的最高成就,是人类在抵抗微生物过程中取得的最终胜利,是对人类社会作出的永久性贡献。在此背景下,科学家渴望征服另一种微生物——麻疹病毒。

在1982年6月19日发表于《柳叶刀》杂志的文章中,Don Hopkins首次发出抗击麻疹的强烈要求。彼时,Hopkins刚从CDC抗击天花的西非战场上归来。在那里,他亲眼目睹了麻疹带来的巨大灾难以及人们对于麻疹疫苗的渴求。

经过多年呼吁,2000年12月,在南非共和国首都比勒陀利亚举行的一次免疫学会议上,Cochi发起了一项小范围的关于抗击麻疹的专家组会议,许多专家随后分别向各自所在的组织提出这一想法。

随后,《麻疹倡议》应运而生——由美国红十字会、CDC、联合国基金会、联合国儿童基金会和世界卫生组织(WHO)带头倡导,并在2012年被重命名为《麻疹和风疹倡议》(以下简称《倡议》)。这项《倡议》的目的很明确:倡导“没有麻疹的世界”。

清除似易实难 病毒卷土重来

一个现实情况是,在许多人眼中,麻疹的严重程度逊色于感染性远在其下的脊髓灰质炎(小儿麻痹症)。“脊髓灰质炎会致残,而麻疹会致死。”Cochi说,在相关疫苗尚未生产之前,脊髓灰质炎每年大约导致65万人伤残,而麻疹却会导致500万~600万人死亡。然而,专家表示,家长似乎并不担心他们的孩子感染麻疹,而是惧怕脊髓灰质炎。因为上世纪四五十年代曾有一代人饱受脊髓灰质炎之苦。

从表面看来,麻疹似乎比脊髓灰质炎易于治疗。麻疹疫苗比口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)更有效,仅须两次接种就可以实现99%的保护。而且几乎每一项麻疹病例都显而易见,所以很容易辨认出“敌手”所在之处。脊髓灰质炎则非如此,感染该病毒后,在每200人中可使一人致残,而且该病毒可以在“潜伏”状态下循环,有时甚至可以潜伏数年后再次发病。

但麻疹治疗存在其他挑战,其中关键之一就是剧烈的接触性传染。该病毒可以通过呼吸道飞沫或气溶胶传播,在感染者离开房间后还可以在空气中存活两小时,导致儿童经常在医院或候诊室被感染。这种病毒的再生数——即一个感染病例在未接种人群中产生的感染数量——高达12~18,远高于天花病毒再生数的5~7和埃博拉病毒的1.5~2.5。为了阻断麻疹传播,95%以上的人群需要接种疫苗,而多数地区天花和小儿麻痹症的接种率为80%左右。

麻疹疫苗也比滴注小儿麻痹症疫苗更难接种。该疫苗只能通过注射方式,因此大量医疗活动需要训练有素的卫生人员,而不是仅仅发放滴注小儿麻痹症疫苗。而且,一旦合成后,该疫苗的保存期限仅6个月,但临床工作者有时不愿意为了个别幼儿准备一批疫苗。研究人员正在研究更加容易使用的疫苗,但这依然需要很长时间。

尽管如此,在《倡议》形成后的前几年仍旧取得了巨大进展。合作伙伴帮助70个资源稀缺国发起了公共麻疹疫苗加强剂注射运动,并且首次提前实现了第一个全球目标,使麻疹致死率在1999年的基础上下降了50%。到2008年,全球麻疹死亡率下降78%,在非洲则下降了92%。然而,尽管相关人员一再游说,WHA一直未正式宣布清除麻疹的目标。

随后,在2009年,“形势却几乎触底”,Cochi说。由于全球经济衰退,《倡议》失去了75%的资金支持。在一些麻疹高发国家,公共麻疹疫苗加强剂注射运动被迫取消或大幅缩水,常规麻疹疫苗也受到影响。随后一年,麻疹在南非诸国暴发。2011年,其致死率从2008年的17万人复增至20万人。

而在一些富裕国家,麻疹疫苗遇到越来越多强烈的反对声音。大多数反对声音来自受教育阶层,因为很多人认为麻疹和自闭症、风疹以及水痘一样,属于轻微疾病,无须接种疫苗。为此,麻疹病毒带来的免疫力下降在欧洲卷土重来,去年欧洲麻疹感染者达3.7万例。在美国也是如此,比如去年年底在迪斯尼乐园开始的感染随后扩展至19个州以及哥伦比亚特区。

“清除工作量依然庞大。”约翰斯·霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院名誉教授Donald A. Henderson说,“它会伤害其传播过程中遇到的任何人。”

收复失地在即 议题或将回归

如今,Cochi说,《倡议》正在尝试重新收复被病毒吞噬的地盘。当前,常规疫苗接种率在84%左右,大约处于2008年的水平,远低于2015年应达到的90%的目标。原来宣誓到2015年或更早时间内清除麻疹的地区现在已经严重偏离轨道,全球死亡率再次回归至14.5万人。

目前,70%的麻疹感染病例主要分布在6个国家,疫情已席卷亚洲和非洲国家,并且在中东各国迅速回升,卫生专员正力图避免使西非在遭遇埃博拉之后又被麻疹困扰。2011年,WHO曾表示应该消除麻疹,但是目前官方仍未正式开启相关项目。

而发起《倡议》的合作机构现在也不再提起“清除”等词语,而是强调它们正在帮助5个高发地区实现到2020年“消除”该病毒的目标。这并非字眼上的游戏:清除意味着在任何地方、任何时期均不再有麻疹病例;而消除指的是在特定地理区域停止传播。但相关合作机构表示,如果所有地区都实现了消除目标,那么麻疹在全球就会被清除。“在某种程度上,我们的目标是清除麻疹,但是我们不能这样说。”Orenstein说,“这是一场暗地里的秘密行动。”

Cochi认为,全世界必须合二为一:在清除麻疹的同时,提高常规疫苗接种率。“如果我们要解决常规疫苗接种、提升免疫力的问题,可能需要等待数十年。”他说。

目前,已经出现一些振奋人心的迹象,Cochi与其CDC的同事均认为,相关经费支持正在回升。而通过过去数月情况来看,野生脊髓灰质炎病毒有望最终在非洲被消灭,全球仅剩下阿富汗和巴基斯坦两个疫情国家。随着野生脊髓灰质炎病毒最终被清除,麻疹倡议合作机构预测,下一个讨论议题将会不可避免地转移到清除麻疹上来。

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