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一次微创解剖的现场目击 较低成本及高准确性填补发展中国家缺口
来源:中国科学报   发布者:张荐辕   日期:2015-04-20   今日/总浏览:2/2106


莫桑比克首都马普托的一名研究人员正在整理思绪。大多数发展中国家都缺乏广泛开展尸体解剖的资金和设备,这些国家的许多人同时对完整尸体解剖存在各种程度的担忧与不信任。

分开来看,这具尸体的上半部分和下半部分并没有什么异常之处;但从整体来看,那样纤弱的腿似乎不可能属于那样一个肿胀的胸膛。这具尸体是15岁的男孩Antonio,他在前一天死亡——脚趾缝里甚至还留着污垢。

几名医生聚在医院解剖室,希望明确他的死因。但他们并没有对这具浮肿的尸体进行切片,取而代之的是,病理学家Paola Castillo伸手拿了几根针。研究人员希望从Antonio的6个器官中提取体液及少部分身体组织,并在实验室中对微创解剖的取样进行分析化验,以替代完整解剖,同时提供关键性致命疾病的数据资料。

亲历微创解剖

在3月27日上午9时,Castillo用一根针在Antonio尸体颅腔和椎骨之间的柔软区域缓缓滑动,在此过程中收集流出的脑脊液。她随后换了一支8厘米的更长的针,试着从右锁骨处采血。由于此处的血液位置较深且已凝固,她因此转向了左边的锁骨。但是Antonio的头部处于死后僵直状态,阻挡了血液收集通路,助理Bento Nhancale必须把头搬向另一边。这一次,血液流动得非常顺利。当Nhancale撤手之后,Antonio的头开始转向原位。一开始,转得非常慢,慢得有些折磨人——随后,突然间“啪”地一声归位了,就好像他之前回头去看什么东西。

这是让人心绪不宁的一刻——是接下来几个小时若干次这样时刻中的一次。把Antonio的四肢扭向一边,或是在其尸体上扎针,都会让研究人员紧张不安,但其紧张程度远不如另外一种尸检:开膛破肚的彻底解剖。事实上,这正是Castillo目前正在进行此次“微创解剖(MIA)”的部分原因,这种解剖方式更快速、更节省成本,比完整的尸体解剖更加清洁。提倡该方法的研究人员表示,它同样可以提供是什么原因导致死亡的基本信息。

这些信息十分重要,因为当前卫生专家并不能确切地知道,在全球范围内导致许多人死亡的原因是什么——尽管这听起来可能有些让人吃惊。当致病原因是某种感染,且感染者是儿童时,他们尤其可能对病因全然不知。而如果不了解致病信息,卫生官员将不知道应该把有限的资金用在哪里,或者现行的疾病控制项目发挥的作用如何。

MIA的基本理念可以追溯至数十年前,由于国际卫生机构在探索关键致命疾病,这种理念逐渐变得炙手可热。这正是若干个国家——如包括莫桑比克等国的研究团队在过去几年测试MIA的科学合理性和文化可接受性的原因,这些团队还希望将该方法在全球推广开来。

正如莫桑比克团队的这个案例,Castillo接下来要提取一块肝脏样本。她对Antonio的胸部进行了触诊,并解释说肝脏在尸体中往往会向上抬升。提取肝脏样本的针工作起来类似于一张小弓弩,先向后竖起,然后向前反弹。通过这种方式,它可以切出长度为1厘米的身体组织样本。

当针向上反弹时,Antonio的尸体就会抽搐。但此次在Castillo取出针时,并未提取出略呈紫色的肝脏组织样本,而是喷射出脓液——其颜色呈浅绿色,同时携带着泡沫。Castillo换了个地方,重新提取,却喷出更多脓液。照理来说,肝脏组织样本很容易提取,但此次经过20次针刺之后,除了脓液,Castillo什么也没有提取到。

Castillo推测,这是个巨大的脓疮,并且它把Antonio的肝脏推得更高。一名病理学学生随后接过这项任务,又经过若干次针刺之后,最终在距离Antonio乳头上方10厘米的位置找到了一个实体器官。

但样本呈现出的颜色对于肝脏来说却显得有些过白。这是肺部组织吗?周围的人全都耸耸肩,表示不清楚,他们中有人随后将在显微镜下对其进行检测。

“口头尸检”只是废物疗法

大多数发展中国家的人都在远离诊所的家中病逝,这让研究人员很难知道是什么原因导致他们死亡。但即便在诊所中,导致死亡的原因也是个棘手问题,因为很多患者(尤其是儿童)往往会一次出现多种疾病。2005年的一项研究发现,在对尸体解剖研究结果进行对比后,医生出具的死亡证明中有1/3的病例死因与之前判断不符。而2014年来自印度的一项研究则发现,在所有儿童死亡证明中,超过一半的死因分析都存在“主要错误”。

有两个数据可以说明其中的问题。几年前,世界卫生组织(WHO)和美国华盛顿州西雅图市健康指标和评估研究所(IHME)试图总结,2010年有多少人死于疟疾。WHO的计算数据为65.5万人,而IHME的数据则为124万人。这两大世界级卫生组织所依据的都是其中一个或是两个致死原因,同样的问题还存在于艾滋病、肺结核与其他致命性疾病中。

大多数发展中国家都缺乏广泛开展尸体解剖的资金和设备,而这种方法可以提供更加确切的致死原因。更进一步,发展中国家的许多人对尸体解剖非常恐惧,或是不信任。结果,他们某种程度上在这一领域“放弃了(完整)解剖”,哈佛大学公共卫生学院儿科医师Regina Rabinovich说,此前她曾在西雅图比尔及梅林达·盖茨基金会主持传染性疾病项目。

取而代之的是,很多致死原因研究仅限于“口头尸检”:即向其家庭成员咨询有关死者的一系列问题。不幸的是,口头尸检还经常在死后数月才开始进行,彼时人们头脑中的记忆已经模糊。家庭成员经常会对死者的症状持不同意见,或是给出超自然的解释,如死于诅咒等。最可怕的是,很多感染性疾病会表现出模棱两可的症状,如发烧、腹泻、咳嗽等,这各因素使医疗人员几乎不可能归类出一种病因。西班牙巴塞罗那国际健康研究中心儿科医生Quique Bassat把许多医生口头尸检的体会归结为:“我们认为它是一种废物疗法。”

许多国际健康组织希望,MIA可以以较低的成本再现完整尸体解剖的准确性。(一例完整尸体解剖的费用在500美元左右。目前,Bassat团队进行的全套MIA的花费大致与此相当,但是他们计划最终简化其流程,使费用降低到200~400美元。)截至目前,盖茨基金会对Bassat团队进行了为期3年共230万美元的经费支持,用于对比莫桑比克260例MIA和完整解剖病例,该研究分为4个同生群:新生儿、儿童、成人和孕产妇。(另一项在巴西进行的伙伴研究将对另外60个案例进行分析。)

在肝脏之后,Castillo把目标转向了Antonio的肺部组织。同时,一名学生把一个“T形”针刺入尸体的臀部抽取骨髓。这是目前为止最干净利落的一次核心组织提取,Castillo对此不禁叫好。为了提取大脑样本,他们利用“T形”针刺穿鼻后的骨头。随着肾脏、脾脏等各种关键组织一一提取完毕,这些样本被统统放入黄色的液体中,看上去就像龙舌兰酒中的虫子。(有孔的肺部组织漂在上方,密度高的大脑组织沉在下方。)尽管屋子中没有任何异味,但苍蝇却围着屋子乱飞。

身形纤瘦、面带微笑的莫桑比克人Nhancale在9年前加入Bassat团队,当时仅有19岁,该团队彼时尚未开展MIA研究。“那些场面如此诡异、可怕。”他回忆说,他起初因此连续数周失眠,而且不敢碰任何动物肝脏做的食物。

当然,很多发达国家的研究人员也会对医学解剖出现类似的反应。但是,他们普遍了解,医生有时出于医学研究需要作尸检。而这一传统在大多数发展中国家却是缺口,Bassat团队的医疗人类学专家Khátia Munguambe说。发展中国家很多人认为,尸体解剖是对死者的亵渎,而且大多数人看不到尸体解剖带来的好处。一些人还担心,医生会私底下贩卖死者的器官,甚至谋杀病人获得器官。

MIA提倡者则表示,相关领域的社会科学研究和临床医学研究同样重要。“这是个尤其敏感的领域。”Bassat说,“如果忽略了一方面,可能会全盘皆输;如果公众接受度提高了,剩下的就只是逻辑问题了。”

目前,从实验结果来看,Bassat团队的研究成果已呈现出较好的前景。在社会科学层面,对于5个国家的采访情况显示,公众在理论上的接受度为80%左右。(一个非理论性的例子是,在孟加拉国,15个家庭中有3个家庭向研究人员作了MIA研究授权。)而在临床研究方面,MIA检出疾病致死原因的准确性可达95%以上,这一比率类似于完整解剖的准确性。

经过70分钟的MIA,尸检工作已全部完成。目前,Bassat的团队仍在试图明确,是什么因素导致Antonio死亡。研究人员表示,具体结果要等巴塞罗那的团队成员对样本的化验结果。

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