黄尚志：产前诊断中心供不应求 产前基因诊断有待蓬勃发展

来源：生物探索   发布者：张荐辕   日期：2015-03-26  

2015年3月21-22日，由中国优生科学协会主办、河北省遗传咨询委员会承办、石家庄妇产医院协办的“全国遗传性疾病诊断与优生咨询研讨会”在河北省石家庄市隆重召开，来自全国各地省级三甲医院、妇幼保健院近400名与优生优育学科相关的一线医护人员聚集一堂，探讨产前诊断与筛查的相关案例与政策措施。 来自北京协和医学院基础学院、中国医学科学院基础医学研究所医学遗传学系、WHO遗传病社区控制合作中心的黄尚志教授向与会者做了“产前诊断中心的现状和未来发展”的报告。 产前诊断及产前诊断技术背景 产前诊断是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断和筛查，可预防有严重遗传性疾病或先天性缺陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，诊断项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等。 产前诊断的发展前景看好 从细胞遗传学、生化遗传学时代到基因诊断与种植前诊断时代 在演讲的开始，黄尚志教授就表示，中国的遗传病产前诊断起步并不算晚、在过去30多年里具有创造性贡献，其中细胞遗传学一直是独领风骚，其他譬如以分子遗传学的产前诊断处于跌宕起伏的状态，走到今天实属不易。而在我国，目前产前诊断仍然发展不平衡、管理总是落后一步，因此在不断看好产前诊断的前景之际，产前诊断应该更上一层楼。 紧接着，黄教授向我们讲述了产前诊断的发展史。 早在1962年，吴旻、凌丽华、詹宝光在国内率先用羊水细胞染色质检测胎儿性别，为国内第一例产前诊断；1973年，韩安国报告用自制吸管经引道——宫颈盲吸法于妊娠7~8周采集胎儿绒毛，成功率80~90%，通过性染色质检查鉴定胎儿性别；1978年，孙念怙、周宪庭等首例细胞遗传学产前诊断，获得1978年全国科学大会三等奖和卫生部科技成果一等奖；1979年李麓芸在国内最先以绒毛为材料进行染色体病的产前诊断；1980年孙念怙应用甲胎蛋白测定进行胎儿神经管缺陷的产前诊断，获得卫生部科技成果甲等奖；同年，李守柔等用羊水及母血清甲胎蛋白等生化指标产前诊断无脑儿及脊柱裂；1984年，酶学方法进行溶酶体贮积症的产前诊断；1985年，韩安国、周宪庭、孙念怙因所发明的细胞遗传学产前诊断而获得国家科技进步奖。 在上世纪80年代，以“基因诊断”为特征的产前诊断也初露头角。 1984年，吴冠云等应用绒毛进行α—地中海贫血产前基因诊断，揭开了中国遗传病产前基因诊断的序幕；1985年起，曾溢涛等应用单体型分析进行产前基因诊断β—地中海贫血、苯丙酮尿症、血友病B、DMAD的产前诊断；1990年，王涛罗等应用PCR产物-ASO探针杂交产前诊断苯丙酮尿症；1993年，卞美路、吴冠云等应用PCR-RFLP连锁分析进行甲型血友病产前基因诊断；1993年，吴元清、孙念怙等应用多重PCR检测缺失、STR单体型连锁分析DMD进行产前诊断。 除此之外，胚胎在“种植前诊断”（PGS）技术也在上世纪末本世纪初开始发展，1999年，庄广伦等应用FISH技术进行种植前胚胎染色体非整倍体检测，用FISH或巢式PCR进行性别鉴定选择性植入胚胎预防性连锁疾病，或直接检测基因突变预防地中海贫血；2012年，刘嘉茵等应用单细胞微阵列比较基因组杂交技术进行胚胎植入前遗传学筛查。 无创产前诊断技术的早期尝试 从胎儿细胞向胎儿DNA发展 无创产前诊断技术经过了胎儿细胞向游离胎儿DNA的蓬勃发展。1991年，张思仲等最早尝试孕妇外周血胎儿细胞的分离；1995年，张思仲等用密度梯度离心富集胎儿细胞，进行SPY基因的PCR扩增。 随后刘国仰蔡胜和等用磁珠法富集胎儿有核红细胞，进行苯丙酮尿症的产前基因诊断测试；辜士扬等用分离获得的胎儿细胞进行FISH分析，龙桂芳等用胎儿有核进行β地中海贫血产前诊断。 而后，刘国仰蔡胜和等又用玻璃乳液法提取孕妇外周血血浆中游离DNA，进行胎儿DNA的分析。 李守柔等尝试检测孕妇尿中游离胎儿DNA进行胎儿性别诊断，表明孕妇尿液中的确存在着游离胎儿DNA，但需进一步提高其检出阳性率。 目前产前筛查/诊断工作存在的问题 没有一种诊断技术是100%的准确率 由于宣传力度和公众意识不够及部分医务人员对产前诊断重视程度不够等问题，产前诊断筛查覆盖率仍然处于一个较低水平，一般产前诊断中心提供的服务有的是三项全能，包括细胞遗传学、B超、分子遗传学，而在一些偏远及不发达地区，则可能只有单一技术（染色体和B超）。同时，筛查高风险孕妇接受诊断的比例较低，产前诊断机构设置少，不少患者需要跨地区就诊，非常不便，产前诊断业务超负荷，需提前很久预约、费用太高，超过部分家庭承受力、转诊机制不够健全，不少病人未能及时转诊；对病人的追踪随访困难，不知道哪些地方或机构可以做一些产前分子基因诊断，也不知道哪些疾病可以进行产前分子遗传诊断；对于一般医疗机构而言，他们认为产前诊断的风险太大，不少机构不愿开展此项工作。 关于产前诊断的风险问题，黄教授也提到，无论是采用哪一种产前诊断/筛查技术，其皆不具有100%的准确率，从2007年到2009年的发生的因产前筛查和产前诊断发生纠纷的次数和概率来看，其平均发生的比例概率为1.84%，即每100件诊断案例中仅有不到2例的纠纷，且这一数字随着产前诊断的覆盖面的扩大，将会越来越低。 最后，黄教授也呼吁整个行业和社会需要增加宣传力度，提高公众意识、增加产前筛查机构或采血点，提高筛查覆盖率、增加各地产前诊断机构的数量，避免病人异地就诊、增加各地产前诊断机构的业务量，避免预约时间太长，错过穿刺时间、加强对产前诊断/筛查机构的人员培训和质量控制，严把质量关、降低费用，或促进相关优惠或免费措施的出台、增加专门的遗传咨询，建议筛查高危孕妇要进行产前诊断，加强转诊会诊机制，加强追踪随访，以客观评价筛查/诊断的效果、出台产前诊断/筛查的具体实施规范，保障医务工作者的权益，较少医疗纠纷的发生。 在此，黄教授还特别表扬了苏州市市立医院的生殖遗传中心，该中心的李红主任鉴于产前诊断的高风险性初试了为医疗人员购买从业保险业务 ，并让孕妇也参加了涵盖产前诊断的妊娠保险，这使得服务对象的利益都能得到保证，医院也不至于受到沉重的牵累。 政策看点：产前诊断的管理办法 成败关键在领导 2000年，杭州第二届全国产前诊断学术交流会上。专家提议起草《产前诊断管理办法》，并将建议上报给卫生部妇幼司； 2001年，卫生部委托上海第一医学院进行管理办法的调研和起草，并在青岛第三届全国产前诊断学术交流会上征求专家意见； 2001年9月25日，进行《制定产前诊断和遗传病管理办法》调研的第二轮Delphi专家咨询，对应开展的遗传病病种进行遴选。 2002年1月21日，《产前诊断和遗传病诊断技术管理办法》（讨论稿第三稿）征求意见，其后经过多次专家讨论，文件逐渐成熟； 2002年12月13日，卫生部（现改名“卫计委”）发出部长令，公布《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件。 至今，一直还没有“产前基因诊断”小项类别，一直处于“托管”状态。NGS（下一代测序）是无创产前诊断中一项非常先进的技术，使得从染色体异常产前筛查困境中看到的希望。经历了2014年早春的那场雪——“无出生证”的NGS检测技术也迎来了峰回路转，促使了过去的“5年期待”提前结束。 2014年12月下旬，医政医管司公布的第一批高通量基因测序技术临床应用试点的单位，开展遗传诊断、产前筛查与诊断、植入前胚胎遗传学诊断3个专业的试点工作。 2015年1月初，妇幼司公布了第一批开展高通量基因测序产前筛查与诊断临床应用试点的产前诊断机构的108家名单及植入前胚胎遗传学诊断临床应用试点名单13家。 产前诊断技术新的5年期待 第三方检测进入产前诊断领域势不可挡 黄教授认为，推动产前诊断旨在将“杂合子检测+产前诊断”相结合，防患于未然，并以家系为线索进行群体筛查和高发疾病单基因筛查，采用MMCA、一代测序、NGS等技术进行“众多病种、众多基因”的一般人群筛查，采用NGS常见眼中遗传病的多基因筛查， 对于能够入选一般人群筛查的标准需满足：常见、严重致死、致残，无治疗手段或治疗费用昂贵，突变谱（中国人）特征明显、不能报考易发生新生突变的基因（以免误导）等特点。‘ 在谈到是否应该对新生儿进行基因筛查时，他认为首次妊娠的产前诊断面临的伦理学挑战，医疗机构在提供服务时必须要做到知情选择，保护儿童与患者，对儿童的筛查最佳时机是在成年之后以避免给未成年人带来伤害。 总而言之，就产前诊断目前机构规模和结构而言还仍然处于初级阶段，产前诊断需要再上一层楼。超声波、染色体、基因诊断的发展效率最高，难度也最大。产前诊断服务亟需从“不受管理，局部地区，个别单位开展“及时过渡到全面服务项目；由于NIPT与NIPD之间并没有难以逾越的鸿沟，对于绝大多数进入NIPT程序的病例而言，NIPT近乎同与NIPD，因此第三方检测进入产前诊断领域势不可挡；NGS、NIPT、NIPD、IVF-PGS、孕妇外周血胎儿细胞获取及单细胞扩增等越来越多的无创新技术将会在产前诊断中应用，因此影响应用发展的主要障碍不在技术，而在价格和风险应对。最后，由于产前诊断环节繁多，处处埋伏着差错的机关、患者的高预期、社会认识的偏差、低回报政策保障不足等原因，使得产前诊断是一件高风险的事。国家在面临该项业务的推广时，也需要制定特别的政策，成立独立的服务机构，要有人问有人管，措施落实，不要“一管就死、一放就乱”。 关于中国优生科学协会 中国优生科学协会是经卫生部核准，民政部批准登记的全国专业性的社会团体，目前已有理事400余名，会员2万余名。 除此之外，本次大会还邀请了众多遗传与妇产科领域的著名专家学者，对遗传病诊断与出生缺陷预防中遇到的问题与对策开展了浓厚的学术交流。优生、优育、优教是保护儿童的三个基本要素，优生又是其中的基础。产前诊断研究就是优生中的一个重要方面。越来越多的产科大夫以医生的职业敏感，闯入产前诊断这一领域，成为中国在这一学科领域里的开创者和践行者。

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